【医宗金鉴】清代医术指南

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辫太阳病脉症并治上篇1-1

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太阳主管体表,是身体的外部屏障,统摄六经并且统领营卫之气。凡是外部各种疾病侵袭人体,必定先从体表开始。如果体表之气强盛,那么卫气坚固、营气坚守,邪气又怎么能够侵入呢?经典中:即使有急重的毒邪,也不能造成伤害,就是这个道理。如果体表之气虚弱,那么营卫之气就不能抵御外邪,所以邪气得以乘虚而入。经典中:虚邪不能单独伤人,必定是因为身体虚弱之后才会入侵。卫气属阳,营气属阴。风邪属阳邪,寒邪属阴邪。邪气伤害人体,各自依照其类别。所以中风邪则是卫气受邪,伤寒邪则是营气受邪。卫分受邪,就会有汗,这是虚邪,是桂枝汤证。营分受邪,就会无汗,这是实邪,是麻黄汤证。营卫都受邪,都无汗,都是实邪,是大青龙汤证。大纲中的这三种治法,如果使用得当,邪气立刻就能解除,如果违背了这些治法,就会产生各种变证。因为风邪是各种疾病的先导,所以把风邪侵袭卫分列为上篇,寒邪伤害营分与风寒两伤,列为中篇、下篇。其具体条目都在本篇的下面有详细明,使读者打开书卷就能清楚明白,有所遵循。

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

【注释】太阳指的是膀胱经。太阳之为病,的是太阳膀胱经所产生的病症。太阳主管体表,体表统摄营卫,风邪侵袭卫分,寒邪伤害营分,都是表病。脉浮,是表病的脉象。头项强痛、恶寒,是表病的症状。太阳经脉,向上经过额头交会于巅顶,进入络脑,再出来分别向下到达项部,连接风府穴,所以邪气侵犯太阳经脉,必然会导致头项强痛。恶寒,是因为被风寒所伤,所以厌恶寒冷。首先揭示这条,作为太阳病的提纲。凡是上、症下三篇中提到太阳病的,都是指这个脉象和症状而言。

【按语】营卫二者,都是由胃中后的谷气所生成。其中气的清者成为营气,浊者成为卫气。卫气就是气中强悍的部分,营气就是血中精粹的部分。从它们所在的位置和实体来,称为气血;从它们运行和作用来,称为营卫。营气在脉中运行,所以属于阴;卫气在脉外运行,所以属于阳。然而营卫之气能够运行,都是依据肾中先的一气,所以又都以气来,称为营气、卫气。

【集注】滑寿:脉在肌肉上面运行,主管体表。

方有执:表就是皮肤,营卫之气附着在上面。所以脉象在寸关尺都表现为浮,就知道病在太阳表。项,指的是颈后。恶寒,包括风邪而言。风寒刚刚侵袭而郁积在体表,不能再次承受风寒的外部侵袭,所以畏惧厌恶。

程应旄:太阳经的见证,没有比头痛、恶寒更确切的了,所以首先揭示出来。

吴人驹:头是三阳经的共同部位,项是太阳经的专属部位,有所阻碍,不能像平常那样柔和,就是强痛。

太阳病,出现发热、汗出、恶风,脉象迟缓的,称为中风。

【注释】这里所的太阳病,就是第一条所的脉浮,头项强痛而恶寒的病症。卫气是表阳,风属阳邪,风邪侵袭人体,卫气就会受到侵犯,因为它们同属一类。风邪侵袭卫分就发热,是因为风与卫气都属阳,其本性就热,所以发热变化很快,不像伤寒要等到邪气闭郁才开始发热。卫气患病不能固护体表,又被阳邪熏蒸,所以腠理疏松而汗出。汗出导致表虚,被风邪侵犯,所以恶风。风性柔软,所以脉象迟缓。这是承接上条,太阳病又兼见这些脉象和症状的,称为中风,以此作为中风病的提纲。以后凡是称中风的,都是指这些脉象和症状而言。

【集注】方有执:脉缓就是下文所的阳浮而阴弱,意思是既有第一条所列举的太阳病症状,加上发热、汗出、恶风且脉象迟缓,那么这种病就是触犯风邪所致,所以称为中风。

汪琥:这里的中风,不是李东垣所的中腑、中脏、中血脉的中风。“直字与“伤”字同义。仲景在论述中,不直接伤风,是担心后世学医的人不仔细分辨,把咳嗽、鼻塞、声重的伤风混同立论,所以用“直字加以区别。脉缓应当当作浮缓来看,浮是太阳病的脉象,缓是中风的脉象。中篇的紧脉,也应当仿照这种理解。

太阳中风,表现为阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,微微恶寒,阵阵恶风,轻度发热,鼻鸣,干呕的,用桂枝汤主治。

【注释】这里所的太阳中风,就是把前面两条合起来,又详细列举症状以给出治法。以后凡是称太阳中风的,都是指这些脉象和症状。这里的阴阳是指营卫而言,不是指寸尺脉的浮沉。阳浮,就像越人的:三菽之浮,是肺的浮象。肺主皮毛,按脉取到这样的脉象,就是卫分的浮象。六菽之浮,是心的浮象。心主血脉,按脉取到这样的脉象,就是营分的浮象。营分的浮象与卫分的浮象相比,无力而弱,所以阳浮而阴弱。卫气被风邪侵犯,卫邪强盛就会发热,所以阳浮者热自发。营气受到邪气熏蒸,营气不固就会汗出,所以阴弱者汗自出。营卫不和,肌表就会疏松弛缓,所以会有微微恶寒、阵阵恶风、轻度发热的症状。但这种发热在皮肤表面,不像伤寒的壮热无汗,伤寒恶寒即便靠近烈火也不减轻,恶风即便身处密室仍然畏惧。皮毛与肺在内里相合,皮毛不固,风邪侵犯肺,肺气就会壅滞而鼻鸣。胸中是阳气的根本。卫阳被风邪干扰,不能敷布,气就会上逆而干呕。所以适宜用桂枝汤,解肌固表,调和营卫。

【集注】程应旄:微微恶寒,是因为肌肤被寒邪侵袭,胆怯而收敛。阵阵恶风,是因为肌肤被风侵袭,疏松难以抵御。轻度发热,是因为肌肤被热熏蒸,好像要发散出来。“啬啬”“淅淅”“翕翕”这些词都是从皮毛的感觉来形容,与伤寒的症状相比,自然有浮浅、深沉、轻浅、深重的区别。

桂枝汤方:

桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(炙,三两) 生姜(切,三两) 大枣(掰开,十二枚)

这副药有五种主要药材,另外三种药材需要切碎。把所有药材放在七升水里,用火煮,煮到剩下三升。然后把药渣去掉,把药液调整到合适的温度,喝下一升。喝完药后过一会儿,再喝一升多的热稀粥,帮助药力发挥。盖上被子保暖,大约一个时左右,全身微微出汗是最好的效果。但不要出太多汗,像水一样流下来,那样病不会好。如果喝了一次药就出汗了,病情好转,就不用再喝了,剩下的药可以不用完。如果不出汗,就再喝一次,按照前面的方法。如果还是不出汗,下一次喝药的时候,可以缩短时间间隔,大约半内把三次药喝完。如果病情比较重,需要在一一夜内密切观察。如果喝完一剂药,病情还在,就再煮一剂来喝。如果还是不出汗,那就连续喝两到三剂。在服药期间,要忌食生冷、黏滑、肉类、面条、辛辣、酒、奶酪、有异味的食物。

【按语】桂枝汤方中,桂枝下影去皮”二字。要知道桂枝的气味辛甘,功效全在于皮,如果去皮那就是枯木了,怎么会有解肌发汗的功效呢?应当删掉这两个字,后面类似的情况也如此。

【方解】这个方剂叫桂枝汤,以桂枝为君药。桂枝性味辛温,辛能发散,温能通达卫阳。芍药性味酸寒,酸能收敛,寒能入阴营。桂枝作为主药配伍芍药,在发汗中蕴含敛汗的意思;芍药辅佐桂枝,在调和营气中具备调卫的功效。生姜的辛味,辅佐桂枝来解表;大枣的甘味,辅佐芍药来调和中焦。甘草性味甘平,有安内攘外的能力,用来调和中气,也就是调和表里,并且调和诸药;因为桂枝和芍药相互需要,生姜和大枣相互配合,借助甘草的调和,阳表阴里,气卫血营,并行而不冲突,这是刚柔相济而相互和谐。其中的精妙之处在于服药后片刻,喝热稀粥来助力药力。因为谷气在体内充实,不但容易酿生汗液,更能使已经侵入的邪气不能稍有停留,即将到来的邪气不能再侵入。又妙在盖上被子保暖大约一个时辰,全身微微出汗,像是有汗,这是传授微微出汗的方法。不可让汗像流水一样淋漓,否则病必定不能去除,这是禁止过度出汗的意思。这个方子是仲景众多方子中的首位,是解肌发汗、调和营卫的第一方。凡是中风、伤寒,脉象浮弱,自汗出而表证不解的,都可以用它来主治。其他的只要见到一两个症状符合,就可以用,不必症状全部具备。所以麻黄汤、葛根汤、青龙汤等发汗的方剂,都有用到它。如果不出汗,那是麻黄汤证。脉象浮紧,是麻黄汤的脉象。本来不可以用桂枝汤。然而刚开始无汗,已经用麻黄发汗,汗出后病解又烦躁,脉象浮数的;以及攻下后脉象仍然浮,气上冲的;还有攻下后腹泻停止,但身体疼痛不停的,经典中都用这个方子来解表。实在是因为这时表症虽然还没有解除,但是腠理已经疏松,邪气不在皮毛,而在肌肉。并且经过发汗、攻下,津液已经损伤,所以脉象和症状虽然和麻黄证相同,但是主治应当属于桂枝汤。粗通医术的人妄称桂枝汤专门治疗中风,不治疗伤寒,使人疑惑而不用。又专门作用于肌表,不治疗其他病症。却不知这个方子,加倍芍药和生姜,加上人参,名叫桂枝新加汤,用来治疗营表虚寒,肢体疼痛;加倍芍药加上饴糖,名叫建中汤,用来治疗里虚心悸,腹中急痛;再加上黄芪,名叫黄芪建中汤,用来治疗虚损、虚热、自汗、盗汗。由此可知仲景的方子,可以通治百病。根据寒温情况服用,喝热稀粥来助力药力,是想让谷气在体内充实,容易酿生汗液。温覆大约一个时辰,微微似有汗,不让汗像水流一样,的是不可过度出汗。因为取汗要不缓不急,不多不少,缓则邪气必然滞留,急则邪气反而不能除尽。汗多就会亡阳,汗少则病必定不能去除。如果一服汗出病愈,的是病情轻的,初服一升病就解除了。停止后服,不必服完药剂,的是不可再服第二升,恐怕会过量。如果不出汗,再服,依照前面的方法,的是初服不出汗病未解除,再服一升,依照前面的方法。又不出汗,后面再服,的是病仍然没有解除。后面服第三升。稍微缩短间隔时间,大约半让三服都服完,的是服这第三升,应当稍微缩短服药间隔,也不可太缓慢,以半三个时辰左右为限度,让三服都服完,才正好适合服药的情况。如果病情重的。初服一剂,三升都服完,病没有解除,再服一剂,病还是没有解除,就再服三剂,以一日一夜二十四个时为限度,务必等到汗出病解为止。后面凡是依照服用桂枝汤的方法,就是的这个。

太阳病,出现发热汗出的,这是因为营弱卫强,所以导致汗出。想要解除邪风,适宜用桂枝汤。

【注释】这是解释上条阳浮阴弱的意思。经典上:邪气盛就实,精气失就虚。卫气被风邪侵入就发热,邪气因此而实,所以是卫强,是卫中的邪气强盛。营气受到邪气熏蒸就出汗,精气因此而虚,所以是营弱,是营中的阴气虚弱。所以导致发热汗出,想要解救邪风,适合用桂枝汤。

【集注】方有执:上面阳浮而阴弱,这里营弱卫强。卫强就是阳浮,营弱就是阴弱,彼此互相明而互相阐发。救,是解救救护的意思。不风邪,而邪风,是从本体来的。

病人脏腑没有其他疾病,时而发热、自汗出却不痊愈的,这是卫气不和。在发热自汗出之前发汗就会痊愈,适宜用桂枝汤。

【注释】这是解释上条营卫不和的病症,又针对时而发热自汗出的情况,来明其治法。脏,指的是里。无他病,是里没有其他疾病。有时发热,有时不热,有时汗出,有时不汗出,这种表病持续不愈,不是营气不和,而是卫气强盛不与营气协调。应当在未热未汗的时候,预先用桂枝汤解肌发汗,迎头遏制其势头,使热退汗止,病就会自愈。

【集注】方有执:“时”是指短暂的时间。卫气不和,是指表有邪风而不和。先其时,是在未发热之前。

程知:阴虚的各种病症,也会时而发热自汗。如果里无其他疾病,而时而发热自汗,那就是卫受风邪,没有得到解散,适宜在将要发作的时候,先用桂枝汤,乘其欲动而攻击它。

程应旄:桂枝汤是解肌的方剂,而有时它发汗是为什么呢?因为它能助卫气升腾,使正气得以宣发而汗出,与麻黄汤驱逐邪气,使汗从外泄不同。

汪琥:在发热自汗的时候,用桂枝汤发汗就会痊愈。如果错过时机,风邪入里,病情必然加重,桂枝汤就不适用了。

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