【医宗金鉴】清代医术指南

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脏腑经络先后病脉症第一1-2

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老师:病人脉象浮,如果浮脉出现在关前寸部,其病在表;如果浮脉出现在关后尺部,其病在里。病在表会出现腰痛、背强、不能行走;病在里会出现气短且极为严重。

【注释】脉象浮,是感受虚风的征象。关前的寸部脉象浮,表明病在表;关后的尺部脉象浮,表明病在里。虚风在表,所以出现腰痛、背强、不能行走。虚风在里,所以出现气短且极为严重。

有人问:经典上“厥阳独斜,这是什么意思呢?老师:这是指有阳无阴,所以称为厥阳。

【注释】阴阳共同运行,这是正常的;阴阳单独运行,这是反常的。厥,就是逆的意思。逆阳单独运行,这就是有阳无阴,所以称为厥阳。

【集注】李彣:厥阳就是阳厥。《内经》:阳气在下部衰退就会形成寒厥,阴气在下部衰退就会形成热厥。这里的厥阳独行,就是有阳无阴的大概情况。

高世栻:按照这种法,有阳无阴,就是厥阳。经典:阴气在下部衰退,就会形成热厥。黄帝问:热厥是怎样形成的呢?岐伯:阴气虚,阳气就会侵入,阳气侵入,胃就会不和,胃不和,精气就会衰竭,精气衰竭,就不能滋养四肢了。这是肾气日益衰退,阳气独盛。这就是形成有阳无阴、厥阳独行的原因。

有人问:寸部脉象沉大而滑,沉表示实,滑表示气,实气相互搏结,血气入脏就会死亡,入腑就会痊愈,这叫做卒厥。这是什么意思呢?

老师:如果唇口发青,身体冰冷,这是邪气入脏,就会死亡;如果身体温和,汗自然流出,这是邪气入腑,就会痊愈。

【按语】“寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相抟”这十八个字,文理不通,是衍文。“血气入脏”的“血”字,应当是“厥”字,这样才与卒厥相符合,必定是传抄错误。

【注释】这是详细明阳厥、阴厥生死的意义。厥气,就是逆气,也就是逆阳逆阴的气。气逆就会在胸中紊乱,所以突然眩晕仆倒,叫做卒厥。如果唇口发青,身体冰冷,这是阴邪进、阳气退,就是邪气入脏,就会死亡;如果身体温和,汗自然流出,这是阴邪消退、阳气增长,就是邪气入腑,就会痊愈。

【集注】沈明宗:邪气入脏,神明昏乱,突然倒地不省人事,叫做卒厥。如果唇口发青,身体冰冷,神机不能出入,脏气将要断绝,所以主死。经典:血气都向上逆行,就会形成大厥、暴厥,就是这个意思。如果身体温和、汗出,这是邪气入腑,不能出入,一时突然倒地,与脏气断绝不同,不久阳气向外通达,邪气随着外泄,所以知道邪气入腑就会痊愈。

有人问:脉脱,邪气入脏就会死亡,入腑就会痊愈,这是什么意思呢?老师:不只是一种疾病,各种疾病都是这样。比如浸淫疮,从口部开始流向四肢的,可以治疗;从四肢流向口部的,不可治疗。疾病在体表的可以治疗,入里的就会死亡。

【注释】这是详细明邪气入脏就会死亡、入腑就会痊愈的意义。卒厥这种病,大多脉象脱失而摸不到,脉象脱失摸不到而死亡的,是正气不能恢复;脉象脱失摸不到却能存活的,是邪气闭阻后又畅通了。不只是厥气这一种病,各种疾病邪气入脏入腑都是这样。比如浸淫疮、疠风等疮,从口部开始流向四肢的,可以治疗;从四肢流向口部的,不可治疗。因为疾病向外发展的,可以治疗;疾病入里的,难以医治,也是这个道理。

【集注】赵良:脱,就是离去。经脉是脏腑的通道,受到邪气逼迫,所以脉气断绝脱失而向内传入。五脏属阴,六腑属阳,阴主死,阳主生,所以邪气入脏就会死亡,入腑就会痊愈且可以治疗。不只是脏腑的阴阳是这样,凡是内外阴阳的邪毒出入表里的情况,都是如此。

徐彬:凡是病邪能够透出到阳分的为病浅,所以能存活;闭阻在阴分不能透出的为病深,所以会死亡。不只是一种疾病,各种疾病都是这样。又用浸淫疮来比喻,如果从口部开始流向四肢,这是邪从内向外发散,能宣泄而不内进,所以可以治疗;如果从四肢开始流向口部,这是邪由外向内传入,只内进而不宣泄,这表明脏气受伤衰败,所以不可治疗。

有人问:阳病有十八种,指的是什么呢?老师:是头痛,项、腰、脊、臂、腿部的抽掣疼痛。阴病有十八种,指的是什么呢?老师:是咳嗽、上气、气喘、呃逆、咽部不适、肠鸣、腹部胀满、心痛、拘急。五脏的疾病各有十八种,合起来就是九十种病;人体又有六微,每微各有十八种病,合起来就是一百零八种病。五劳、七伤、六极,以及妇饶三十六种病,不包含在这一百零八种病之郑清邪停留在人体上部,浊邪停留在人体下部,大邪侵袭人体肌表,邪侵袭人体内里,饮食之邪,从口进入人体的,就是宿食。这五种邪气侵袭人体,各有一定的规律,风邪多在早晨侵袭人体,寒邪多在傍晚侵袭人体,湿邪多伤害人体下部,雾邪多伤害人体上部,风邪会使脉象浮,寒邪会使脉象紧急,雾邪会伤害皮肤腠理,湿邪会流注关节,饮食会损伤脾胃,极寒之邪会伤害经脉,极热之邪会伤害络脉。

【按语】字典里没影?”字,应当是“漀”字,“漀”读音为“倾”,意思是侧水。后面积聚门中,“?气”的“?”字也是错误的。

【注释】此章节中提到的“十八”“九十”等内容,是古代医书的文字,如今已无法考证,难以强行解释。五劳七扇法,在《千金方》中有详细记载,所以此处不再注释。头痛,项、腰、脊、臂、腿部的抽掣疼痛,病症都表现在人体外部,所以属于阳病。咳嗽、上气、气喘、呃逆、咽部不适、肠鸣、腹部胀满、心痛、拘急,病症都表现在人体内部,所以属于阴病。清邪停留在人体上部,是雾邪源于气;浊邪停留在人体下部,是湿邪源于地气。六淫属于之邪气,所以称为大邪,六淫伤害人体外部,所以“中表”。七情属于人之邪气,所以称为邪,七情伤害人体内部,所以“中里”。“?饦”指的是饮食,饮食之邪从口进入人体,食物隔夜不消化而损伤脾胃,所以叫做宿食。五邪,指的是风、寒、湿、雾、饮食。这五种邪气侵袭人体,无不按照各自的类别而相应侵袭。“前”指早晨,风邪在早晨侵袭人体,因为早晨属阳,风与阳同类;寒邪在傍晚侵袭人体,因为傍晚属阴,寒与阴同类。雾邪清轻,所以伤害皮肤;湿邪浊重,所以流注关节。饮食不节制,所以损伤脾胃。极寒的食物伤害经脉,因为经脉属阴;极热的食物伤害络脉,因为络脉属阳。

有人问:疾病有急需救治里证或救治表证的情况,这是怎么呢?老师:病人,医生误用攻下之法后,接着出现下利,完谷不化且泄泻不止,同时身体疼痛,此时应当紧急救治里证;之后身体仍疼痛,但大便已经恢复正常,此时应当紧急救治表症。

【注释】详细内容见《伤寒论·太阴篇》,此处不再解释。

如果病人患有痼疾,又加上新得的疾病,应当先治疗新得的疾病,然后再治疗痼疾。

【注释】痼疾,就是旧病。卒病,就是新得的疾病。应当把旧病看作根本、病情缓和,新病看作标、病情紧急,病情紧急就先治标,病情缓和就治其本,所以先治疗卒病,后治疗痼疾。

【集注】赵良:痼疾,病情已经深重难愈,不是短时间能够取得疗效的。卒病,是指突然发生的新感疾病,是可以在短时间内取得疗效的。趁着邪气侵入人体还不深,迅速祛除邪气,不让邪气停留而造成祸患。而且患有痼疾的人,正气向来虚弱,邪气更容易传变,如果顾虑太多,致使新旧两种邪气相互结合,造成的祸患就不浅了。所以仲景在此处立言,让后世学医的人知道治疗疾病的先后顺序。

沈明宗:这是病人有旧病,又感染了新的邪气,应当区分先后进行治疗。痼,是指邪气坚固难以拔除;卒,是指邪气突然到来且容易祛除。如果病人平素患有痼疾,又突然患上新病,务必先治疗新病,不让邪气相互合并,从而加重旧病。但是久病不是短时间可以治愈的,需要慢慢谋划治疗,所以之后再治疗痼疾。

老师:五脏的疾病,各有所适夷条件就会痊愈,五脏的疾病,各有所厌恶的条件,各自随着所不喜欢的条件而发病。病人平素不应该吃某种食物,却反而突然想吃,吃了之后必然会发热。

【注释】这是明五脏各有所适夷条件而痊愈,是以情志相胜的道理,就像怒伤肝,遇到悲赡情绪就会痊愈,这是因为悲能胜怒。也有在相应的时日而痊愈的,经典:病在肝,在夏季痊愈,这是因为喜欢得到子气,从而克制克制自己的气;如果夏季不痊愈,到秋季病情会加重,这是厌恶克制自己的气得到旺盛之气;秋季病情不会致死,到冬季病情维持稳定,这是因为喜欢得到母气来滋养自己;到春季病情好转,这是因为喜欢自己得到本位而气旺盛,其余脏腑以此类推。“病者云云”这句话,是平素不喜欢吃的食物,等到生病的时候,却反而突然想吃,这是病邪使脏气发生变化,所以即使想吃,吃了之后必然会发热。

【集注】程林:《内经》:肝色青,适宜吃甘味食物;心色赤,适宜吃酸味食物;肺色白,适宜吃苦味食物;脾色黄,适宜吃酸味食物;肾色黑,适宜吃辛味食物。这是五脏得到适宜饮食而痊愈的情况。肝病在丙丁日(属火,肝属木,木生火,为子气)痊愈,在甲乙日(属木,肝属木,为自得其位)病情好转;心病在戊己日(属土,心属火,火生土,为子气)痊愈,在丙丁日(属火,心属火,为自得其位)病情好转;脾病在庚辛日(属金,脾属土,土生金,为子气)痊愈,在戊己日(属土,脾属土,为自得其位)病情好转;肺病在壬癸日(属水,肺属金,金生水,为子气)痊愈,在庚辛日(属金,肺属金,为自得其位)病情好转;肾病在甲乙日(属木,肾属水,水生木,为子气)痊愈,在壬癸日(属水,肾属水,为自得其位)病情好转,这是五脏自得其位而痊愈的情况。五脏所厌恶的,心厌恶热,肺厌恶寒,肝厌恶风,脾厌恶湿,肾厌恶燥,各自随着所厌恶而不喜欢的条件而发病。如果病人平素不吃某种食物却突然大量食用,那么食物进入阴分,助长阳热之气,必然会发热。

凡是各种疾病在脏腑,想要攻下治疗,应当根据所出现的症状来进行攻治,比如口渴且(此处按语认为应补充“便不利”四字)的病人,给予猪苓汤,其余病症都以此类推。

【按语】“如渴者”之下,应当影便不利”四字,必定是传抄遗漏了。

【注释】脏,指里症。凡是各种疾病在里,有可以攻下的症状,虽然想要攻下治疗,也应当根据所出现症状的轻重来进行攻治,不可随意攻下。比如口渴且便不利的病人,先给予猪苓汤通利便,等到便通利后才可以进行攻下。其余病症都以此类推,意思是其他病症如果有不可以立即攻下的情况,都仿照这种方法。

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