【医宗金鉴】清代医术指南

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删补名医方论2-6

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《金匮》枳术汤

主治胃脘部(心下)坚硬,如同大盘子,周边卷曲如同杯子,由水饮所导致的病症。

药物组成:枳实(七枚)、白术(二两)。

以上两味药,加入五升水,煮取三升药液,分三次温服。服药后若腹中变软,病症就会消散。

【注释】心下指的是胃的上脘部位。上脘部位凝结坚硬如盘,周边卷曲如杯,的是大形状时有变化,这是由水饮导致,并非有形的食物停滞。使用枳实来破除结聚的气邪,用白术来消除水湿。分三次温服,那么腹中就会变软,凝结散开,坚硬之症也就消除了。李杲效法仲景,在此方中加倍使用白术,是以补养为主。而原方以枳实作为君药,是以泻下为主。然而一方缓和、一方峻急,一方补养、一方泻下,它们的用途不同,仅仅在药量多少转换之间而已。

桂苓甘术汤

主治心下部位有痰饮,出现胸胁部支撑胀满、头目眩晕的症状。又:呼吸短气且体内有轻微水饮,应当通过利便的方式来去除水饮,可用桂苓甘术汤主治;肾气丸也可主治。

药物组成:茯苓(四两)、桂枝(三两)、白术(三两)、甘草(三两)。

以上四味药,加六升水,煮取三升药液,分三次温服,服后便就会通利。

【集注】赵良:《灵枢》提到心包络的脉气变动就会出现胸胁部支撑胀满的病症,这是痰饮积聚在心包,病症必然会如此。头目眩晕,是因为痰饮阻滞了胸中的阳气,使其不能向上布散水谷精微。茯苓味淡渗湿,能使水饮从下窍排出,因其通利作用而去除水饮,所以将其作为君药。桂枝能通阳输水,可走行于皮毛,使水饮从汗液排出而解,所以作为臣药。白术燥湿,辅助茯苓消除痰饮以解除支撑胀满。甘草补中气,辅助桂枝健运中土以克制水邪。至于呼吸短气且有轻微水饮,这是水饮停蓄,导致呼吸不利才这样。《金匮要略》同时列出两个方剂,其精妙含义更加彰显。呼气短的情况,使用苓桂术甘汤这种轻清之剂来通其阳气,阳气得以运化,便就能排出。吸气短的情况,使用肾气丸这种重降之剂来通其阴气,肾气通畅,膀胱开合正常,便自然通利。

【按语】风水属于阳水,石水属于阴水。阳水多为实证,阴水多为虚证。阳水停聚在上部,所以多有气喘症状;阴水停聚在下部,所以多有胀满症状。因此治疗阳水用发散、攻下之法,治疗阴水用温阳、补养之法。然而阴中必定有阳,这个方剂治疗的是阴水停聚在阳位且偏上的病症,肾气丸治疗的是阴水停聚在阴位且偏下的病症。由此推论,阳中也必定有阴,所以有青龙汤、五苓散这样的治法。如今世人不分阴阳虚实,都用《金匮》肾气汤来治疗,服用后没有效果,却始终不改变方法,每每导致患者吐血而死,实在令人叹息。

疏凿饮子

主治全身水肿,伴有气喘、口渴,大便和便都不通畅的病症。

药物组成:羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、商陆、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、赤豆(各药用量相等)。

加入生姜皮,加水煎煮后服用。

【注释】经典中:三焦是决渎之官,人体水道由此而出。如果水饮在体内阻滞,风寒在体表束闭,那么三焦的气化功能就不能正常运校上焦如雾露弥漫、中焦如物浸泡的状态,都会如同下焦排水的状态一样失常。从而导致水气向外泛溢,皮肤出现肿胀,在腹内停聚则腹部胀满,向上冲逆引发气喘、咳嗽、呕吐,向下蓄积导致便不利等种种症状。而治疗方法总体不外乎从表证和里证着手。青龙汤、真武汤、越婢汤、五苓散、疏凿饮子这五个方剂,都是治疗有水气且兼见表里证的药物。青龙汤治疗表里寒实,体内有水气的病症;真武汤治疗里有虚寒,体内兼有水气的病症。这两种病症,内部都不会出现胀满,体表也不会出现肿胀,所以青龙汤用麻黄、桂枝之类药物散寒来行水;真武汤用干姜、附子之类药物温寒来制水。越婢汤治疗表里实热,体内有水气的病症;五苓散治疗表里虚热,体内有水气的病症。所以越婢汤用麻黄、石膏,疏散肌肤之水,清除肌肉之热,以消除肿胀;五苓散用桂枝、茯苓、白术、泽泻,解除肌表之热,通利停蓄之水,以止住呕吐。疏凿饮子治疗表里俱实,不偏于寒也不偏于热,而水湿过盛,出现全身水肿、气喘、腹胀、便秘的病症。因此以商陆作为君药,专门通行各种水湿。辅以羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、生姜皮,使在表之水,从皮肤发散;辅以槟榔、赤豆、椒目、泽泻、木通,使在里之水,从大便排出。通过上下内外,分消水湿的势力,就如同大禹疏浚开凿江河治水的意图。至于越婢汤加半夏,是因为气喘上逆,用半夏来降逆;加附子,是因为汗出且恶风,用附子散表邪并固护阳气。青龙汤加石膏,是因为气喘且烦躁,用石膏兼清胃热。五苓散把白术、桂枝换成滑石、阿胶,名为猪苓汤,专门用于清利阴分并治水。真武汤,去掉生姜加人参,名为附子汤,专门温阳而不治疗水饮。由此可知仲景使用方剂,在众多温性药物中,加入大寒之品;在大寒药物中,加入辛热之品。去掉桂枝加滑石,药物就不会走行于体表;去掉生姜加人参,就不用于治水。其转换变化如此神妙,那些拘泥不化的人,是不足以与他们谈论这些的。

葶苈大枣泻肺汤

主治肺痈导致气喘不能平卧,以及水饮上攻于肺引起气喘急促的病症。

药物组成:葶苈(一两,用苦葶苈)、大枣(十枚)。

使用五盅水,先煮大枣,煮至剩三盅时,去掉大枣,放入葶苈,继续煮取一盅半药液,一次服完,体质虚弱的人酌情减量服用。服药期间要戒除盐和酱类食物。

苏葶定喘丸

主治水饮停聚在上焦,上攻于肺,致使气喘胸满不能平卧,同时伴有面部及全身水肿、便不利的患者。

药物组成:苦葶苈子(研磨成泥状)、南苏子(研磨成泥状),二者用量相等,混合均匀后,用枣肉制成丸,阴干后,装入瓷罐中储存,这是为了防止药物渗出油性,从而降低药力。

服用方法:每次服用三钱,在夜间三更时分用白开水送服,以达到泻下四五次为适度。如果泻下次数过多,就减少服用量;泻下次数少,就增加服用量。次日若身体发软,那么就间隔一日或者两日再服用。身形和气力虚弱的人,先将剂量减半服用,等到身体适应后再逐渐增加剂量。服用期间必须严格戒除盐和酱类食物,如此服用方可迅速奏出神奇功效。要是不能严格戒除所有咸味食物,即便用药对症,患者也几乎没有生存的可能。

舟车神佑丸

(该方又名净腑丸)

主治水肿、水胀,且患者形体壮实、正气不虚的病症。

药物组成:黑牵牛(四两,炒制)、大黄(二两,用酒浸泡)、甘遂(一两,用面粉包裹后煨制)、大戟(一两,用面粉包裹后煨制)、芫花(一两,用醋炒制)、青皮(一两,炒制)、橘红(一两)、木香(五钱)、槟榔(五钱)、轻粉(一钱)。

将以上药物研成粉末,制成水丸。每次服用五分,在五更时用白开水送服,以大便通畅三次为适度。如果一两次没有通利,次日仍然照服。或者可服用六分、七分,逐渐增加至一钱。如果服药后大便通利四五次,或者感觉身体和正气难以支撑,就减少服用量,三分、二分都可以,也可以间隔一两或两三服用一次,以疾病痊愈为标准。病情严重的患者要忌盐酱一百。

【注释】葶苈大枣汤、苏葶定喘丸、舟车神佑丸,这三个方剂都是治疗肿胀的方剂。然而葶苈大枣汤,用于治疗水饮停聚在胸中,肺脏胀满,气喘急促不能平卧,皮肤出现浮肿,但腹部胀满不严重的病症。所以单独使用葶苈的苦味,先泻除肺中的水气,再用大枣辅佐,以防葶苈苦味太重损伤胃气。苏葶定喘丸,就是在前方的基础上加苏子来降气,气降则水随之下降,气降可以疏通输水的上源,水降则能开通水液下流的通道。舟车神佑丸,用于治疗水饮停聚在各个里部,向上引发气喘咳嗽难以平卧,向下蓄积导致便不利,向外侵及皮肤出现浮肿,在中部停聚致使腹部胀满急迫的病症。因此一并使用甘遂、大戟、芫花、牵牛、大黄,直接攻打水饮的巢穴,使水饮从大便排出,再用青皮、陈皮、木香来行气,这样气行则水行,肿胀都能消除。其更为峻猛厉害的地方,在于少量加入轻粉,使得各种攻水行气的药物,迅猛难当,无孔不入,无处不到。使用得当的话,功效神奇,屡试不爽。然而如果不是形体壮实或者邪气强盛的人,不可轻易尝试。倘若仅仅贪图它有消除疾病的能力,却导致水肿消除后又很快复发,使用的人一定要谨慎啊!

实脾饮

主治身体沉重、懒得进食、肢体浮肿、口中不渴、大便和便溏薄不实的病症。

药物组成:白术(用土炒)、茯苓、甘草(炙制)、厚朴(用姜炒)、大腹子、草果仁、木香、木瓜、附子、干姜 。

加入生姜、大枣后煎煮服用。如果患者气虚,可加用人参。

【注释】脾胃虚弱,那么土就不能克制水,水就会肆意在肌表运行,所以身体沉重、出现浮肿。使用白术、甘草、生姜、大枣,来充实脾胃的虚弱。脾胃虚寒,那么中焦寒冷不能运化水液,水液停留在肠胃,所以懒得进食、不口渴,大便和便溏薄不实。使用干姜、附子、草果仁,来温煦脾胃的寒邪。再辅佐大腹子、茯苓、厚朴、木香、木瓜,是为了通导水液、理顺气机。因为气是水的根源,土是水的堤防,气运行那么水就运行,土充实那么水就能得到治理,所以命名为实脾饮。然而这个方剂通导水液、理顺气机的力量有余,对于阴水寒邪强盛而正气不虚的患者,固然是适夷。如果患者气息微弱、声音低微,那么一定要用理中汤加附子,把茯苓的用量增加数倍作为君药,温补元气来运行水液,这才是最为恰当的。

【按语】苓桂术甘汤、实脾饮、肾气丸,都可治疗阳虚水气的病症。苓桂术甘汤,治疗上焦阳虚不能输布水液,水液停留在上焦,出现胃脘部痞满不适、气向上冲逆至胸部的症状,所以使用茯苓、桂枝、白术、甘草这类药物,扶助阳气、通畅气机、输布水道。实脾饮,治疗中焦阳虚不能蒸腾运化水液,水液在中焦积聚,向外泛溢导致浮肿,大便和便通利,所以使用干姜、附子、茯苓、白术这类方剂,培补脾胃、温暖中焦,战胜寒湿之邪。肾气丸,治疗下焦阳虚不能行水,出现便不利、肢体浮肿、气喘急促、腹部胀满的症状,所以使用桂枝、附子、地黄、茯苓之类药物,温阳并滋补,以运行水液。

清脾饮

主治因痰积聚而引发疟疾,且没有表证与里证的情况。

药物组成:青皮、厚朴、草果、半夏、柴胡、白术、甘草、茯苓、黄芩。

将上述药物加水煎煮后服用。

【注释】疟疾属于少阳经的病症,若兼见太阳经表证,宜用麻桂各半汤发汗解表;若兼见阳明经里证,则用大柴胡汤攻下里实;倘若不兼见表里证,或者已经用过发汗、攻下之法,疟疾却仍然发作,此时应当采用和解少阳的治法。这个方剂是柴胡汤与四君子汤的合方,既能清解少阳之邪,又能兼顾脾胃,所以名为“清脾饮”。方中减去人参,是因为患者正气不虚;加入草果、厚朴这两味气味醇厚的药物,目的是输散胃中的积滞;加入青皮,辅助茯苓、半夏,用来破除生痰的根源。前代贤哲:“无痰不成疟,无积不成疟”,这个清脾饮就是体现这一理论的方剂。如果患者气虚,还是要加用人参;若正气充实,可再加槟榔;热邪偏盛者,加石膏;汗出较多者,加桂枝。临证时自然应当根据病情仔细斟酌用药。

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