“国家没有免费医疗，医疗做成生意”这一观点，本身就是一个值得用“三层考古法”解构的流行叙事。它混合了部分事实、国际误解和复杂的体制情绪。下面，我们沿用“共识-历史-权力”的框架，对其进行剖析。
第一层：共识表层——叙事如何被建构与传播？
这一层是公共舆论中最为流行的简化表述，其核心在于将复杂的医疗体制问题，转化为一个具有情感冲击力和道德批判性的简单口号。
· 核心叙事：“医疗”被等同于纯粹的“生意”，中国是唯一实行此模式且没影免费医疗”的主要国家。这暗示医疗的公益性已丧失，并将中国置于国际比较的道德洼地。
· 传播基础：该叙事源于公众对“看病贵、药价高、大医院人满为患”等切身体验的感受。当个人面临高昂的自付费用或复杂的报销流程时，很容易产生“医疗就是一门生意”的直观判断。同时，对英国、加拿大等国“免费医疗”（实则通过高税收支付）的片面了解，强化了这种对比。
· 社会评判：此观点常引发强烈共鸣，被视为对当前医疗体系“市场化过度”、“公益性不足”的尖锐批评，并指向政府责任缺失。然而，这种叙事也忽略了全球医疗体系多元化的现实和中国医改的复杂性。
第二层：历史流变层——中国医疗体制从何而来，向何处去？
要理解现状，必须追溯中国医疗体制在过去半个多世纪的演变轨迹。这个过程远非简单的“做成生意”，而是一部在政府主导、市场介入与社会需求之间反复调试的变革史。
中国医改历程可大致分为三个阶段：
· 第一阶段：政府全面主导的福利化时期（1949-1978年）
建立了覆盖城乡的公立医疗卫生网络，以极低的成本实现了基本医疗保障，公平性高，但服务水平和效率有限。
· 第二阶段：市场化探索与矛盾凸显期（1979-2008年）
为缓解财政压力并激发活力，政府减少投入，允许医院“以药补医”、创收营利。这确实迅速扩大了服务供给，但直接导致了医疗费用的快速上涨、公益性弱化和“看病贵”问题。所谓“医疗做成生意”的印象，正是在此阶段深刻形成的。
· 第三阶段：回归公益与“有管理的市场化”时期（2009年至今）
新一轮医改启动，核心是纠偏。国家重新强化投入和责任，同时试图引入市场机制来提升效率，但将其置于严格的行政管控之下。这构成帘前的复杂图景：
· 在“供方”（医院）：公立医院仍是主体，但其运行机制深刻转变。一面通过药品耗材“集采”大幅压价，推行按病种付费（dRG\/dIp）控费，另一面其收入仍严重依赖市场化的医疗服务。
· 在“需方”（患者）：建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，参保率稳定在95%以上。但这是一种 “社会医疗保险”模式（个人和单位缴费，政府补贴），而非税收支付的“免费医疗”。患者仍需自付一定比例。
· 在“支付方”（医保）：医保基金成为超级购买方，通过支付方式改革（如dRG）强力引导医疗行为，从“被动付费”转向“战略购买”。
因此，所谓“做成生意”并非政策的终点，而是改革过程中试图驾驭和规范的对象。当前“三医联动”（医疗、医保、医药）改革的目标，正是破解这一历史难题。
第三层：权力基因层——全球视野下的模式博弈与“免费”幻象
在这一层，我们必须跳出中国，在更广阔的坐标系中，审视医疗服务的本质、各国选择的道路，以及“免费”一词背后的真实权力与博弈。
1. 国际模式光谱：没有绝对的“免费”
“只有中国没有免费医疗”是明显的认知谬误。全球主流的医疗保障模式大致可分为四类：
1. 全民医疗服务模式（如英国）
· 资金来源：税收
· 核心特征：政府举办医疗机构，公民免费享受服务。但“免费”背后是高税收和潜在的排队等待、服务效率问题。
· 典型国家\/地区：英国、意大利、古巴
2. 社会医疗保险模式（如德国）
· 资金来源：雇主和雇员强制缴纳
· 核心特征：法律强制参保，社会互助共济。医疗机构公私并存，医保机构与医院谈判定价。公平与效率兼顾较好。
· 典型国家\/地区：德国、法国、日本、中国（主体模式）、韩国
3. 商业医疗保险模式（如美国）
· 资金来源：个人或雇主购买商业保险
· 核心特征：市场主导，选择多但费用极高。政府仅为老人、穷热提供兜底计划。公平性饱受诟病。
· 典型国家\/地区：美国
4. 储蓄账户模式（如新加坡）
· 资金来源：强制个人医疗储蓄
· 核心特征：强调个人责任，政府补贴和商业保险作为补充。控费效果极佳。
· 典型国家\/地区：新加坡
可以看到，绝大多数国家（包括德、法、日等发达国家和中国）都采用或部分采用社会医疗保险模式。“免费”的英国模式只是光谱的一端，且自身问题不少。中国选择社会医疗保险为主体的道路，是基于自身发展阶段、人口规模和财政能力的现实选择。
2. “免费”背后的权力与张力
· “免费”的本质是“预付费”：无论是英国的税收，还是德国的社保缴费，医疗费用都已预先支付。“免费”就医的体验，掩盖了筹资环节的强制性和收入再分配的实质。
· “公益性”与“市场化”的永恒张力：医疗兼具公益属性（保障生命权）和商品属性（消耗资源）。纯粹的政府包办可能效率低下、创新不足；纯粹的市场化则必然导致公平缺失、费用失控。所有国家的医疗体系，都是在两者之间寻找动态平衡。中国的核心矛盾，正是公立医院的“公益性定位”与“市场化运营”之间的深层冲突。
· 系统矛盾的个人化转嫁：当公众抱怨“医院在做生意”时，往往将矛头指向医生或医院。然而，这常常是系统性矛盾在末赌体现。例如，在旧的付费机制下，医院需要通过多开药、多用耗材来生存；在监管体系下，执行者可能显得冷漠刻板。将系统性问题归咎于个人，是最常见的权力叙事策略。
总结：超越二元对立的医疗体制考古
对“医疗做成生意，只有中国没有免费医疗”的三层解构揭示：
· 共识层：它是一个基于部分现实、极具传播力的批判性叙事，但过于简化，忽视了全球模式的多样性。
· 历史流变层：中国医疗体制经历了从政府全包到市场失序，再到试图强化管控、平衡公益与效率的复杂历程。“生意化”是历史进程中的一个问题阶段，而非既定国策。
· 权力基因层：全球不存在完美的“免费”模式，只有不同的筹资、支付和提供方式的组合。医疗体系的核心张力在于政府、市场、社会三方权力的协同与制衡。中国的挑战在于，如何在一个超大规模、发展不均衡的体系中，构建有效的协同互嵌机制。
因此，真正重要的问题或许不是纠结于“是不是生意”或“为何不免费”，而是：
在一个资源永远有限的世界里，我们如何通过制度设计（筹资、支付、监管），让医疗服务最大程度地兼顾公平（可及性）、效率（服务质量）与可持续（成本控制）？
中国的医改正是在这条艰难的道路上探索，其成败不仅关乎国内民生，也为全球尤其是发展中国家提供着重要的借鉴。
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